"Сегодня в США зарегистрировано более одного миллиона заболевших. То, к чему мы так недолго стремились. Мы вернулись из Майями 25 февраля в один день, а может, и одним рейсом, с пациентом номер ноль из Нью-Рошели. С тех пор все заверте...
Итак, миллион пациентов. За это время не было издано ни одного мало-мальски приличного исследования по фармакологическому лечению, мы до сих пор не понимаем полностью патогенез этой заразы, хотя что-то становится ясным. Зато, любой человек с глазами и пальцами нашел и передал по эстафете хотя бы одну статью, где написано «вывсеврети» и «вывседелаетенетак». Еще один, расширенный вариант: «я лечил от 700 до миллиона пациентов с ковид-19 и все понял». Я бы клал на это болт, правда. Я делаю для пациентов только то, что считаю правильным и что имеет патофизиологический смысл, а в идеале еще и клинически изучено и доказано. И вот теперь все разговоры о том, что ИВЛ убивает людей. Что в интенсивную терапию нельзя попадать, так как там только умирать.
Теперь про искусственную вентиляцию легких. Небольшой такой краш-курс, но без терминологии. Обычно каждый из моих коллег, как и я, проводит краш-курс для каждой группы резидентов, начинающих свой месяц в интенсивной терапии. Ну и несколько раз в год мы читаем развернутые дидактические лекции. У каждого из нас есть свой любимый учебник ИВЛ и свой гуру. Тобин, Уиллер, Макинтаир, Кайро, Сиветти. Главное, что говорят они все и часто: «ИВЛ - не лечение». ИВЛ - не антибиотик, который избавится от инфекции и не хирургическая процедура, которая избавит от поражённого органа. ИВЛ - поддерживающая терапия. Альтернатива ей - смерть от удушья.
Это не слишком честный полемический ход, но я могу. Вы видели, как умирают от удушья? Можно у Высоцкого послушать. Владимир Семенович прекрасно описывает. Я - видел. И помнить буду всегда и всех. Пациент с терминальной стадией фиброза легких, которому ИВЛ действительно был противопоказан, так как он не мог получить лёгочный трансплант. Пожилые люди с тяжелой пневмонией, которые сами выбрали отказаться от вентиляции. Морфий помогает, но не полностью. И его надо ждать из аптеки. И видеть дыхание по сорок пять раз в минуту (попробуйте просто), синеющие губы, бред или ужас.
Во время эпидемии ковид-19 все мы видели это десятки раз. Пациенты, вырывающиеся из рук врачей и медсестер и сдирающие с себя кислородные маски. Или просто сконцентрированные только на дыхании. На всех этих 45 вдохов и выдохов. За шестьдесят секунд. Когда вместе с диафрагмой работает все тело, кажется иногда, что даже икроножные мышцы.
ИВЛ не лечит. ИВЛ поддерживает. И делает это максимально неприятным способом. ИВЛ представляет абсолютную противоположность нормальной физиологии дыхания. Природа создала нашу дыхательную систему определенным образом и предположила, что при отказе этой системы, мы умираем. Но мы изобрели вентилятор. Альтернатива этому - смерть. У нас есть еще альтернативы. Например, ЭКМО. Безумно дорогое и не менее тяжело переносимое лечение для избранных. Но на город с десятью миллионов жителей найдется может три десятка этих аппаратов. Может пять. А у нас мор, сотни пациентов в день нуждаются в альтернативе естественному дыханию.
ИВЛ может повреждать легкие. Увы. Даже в краткосрочной перспективе. В 2000 году вышло исследование, которое показало, что при правильном подходе можно снизить количество умерших на ИВЛ с острым респираторным дистресс синдромом в полтора раза. Не потому, что вентиляция определенным способом как-то влияет и лечит на причину синдрома. А потому что при правильном подходе, проводя ИВЛ, мы меньше повреждаем легкие. Но сравнили мы две группы на ИВЛ. Маленький тест: Если бы в исследование добавили группу без ИВЛ, сколько бы мы там наблюдали умерших?
С тех пор мы уже двадцать лет пытаемся сделать эти результаты еще лучше, добавляем что-то к протоколу, разрабатываем системы обратной связи с аппаратами вентиляции, надеясь найти индивидуальный способ к каждому пациенту. Придумываются новые виды и способы вентилирования. Машины все усложняются, это уже не просто объем, давление, поток смеси. Это сложная система взаимодействия аппарата и пациента.
В этой злосчастной недавно вышедшей статье на JAMA, на ИВЛ умерло 88 процентов пациентов. Возможно, в следующем посте я напишу почему получились такие результаты. И почему это не совсем правда.
Я вот всё хотел развенчать миф о геройстве. Сегодня в больницу приехала пациентка, о которой я писал. Та, что родила ребенка, находясь на ИВЛ. Её выписали без всякого кислорода недели две назад. Она привезла младенца к педиатру. Оба выглядят прекрасно. Я увидел их случайно, когда ждал Хозе, чтобы попить кофе. Из её визита решили сделать шоу. Приехали журналисты с камерами, её долго не пускали к выходу, настраивали аппаратуру. Вокруг стояла толпа сотрудников больницы. Наконец-то ей разрешили идти. Она вышла под аплодисменты. В толпе было очень много людей, которых я ни разу не видел в грязной зоне во время эпидемии. В толпе не было ни одного человека из интенсивной терапии. Где ее перевели на и сняли с ИВЛ. Где фактически родился её сын.
Но про героев потом. Надеюсь до того, как мы достигнем следующей круглой цифры заболевших или умерших. А пока, пожалуйста, рассуждайте сколько хотите, что лучше: стероиды или ингибиторы интерлейкинов, плазма или хинин, гепарин или ремдисивир, стволовые клетки или экстракт плаценты, присыпанный цинком. Но, пожалуйста, оставьте ИВЛ тем, кто умеет это блюдо готовить".
