"Сейчас посмотрел на дайджест статей в СМИ от середины марта. Практически истерика, что городу, штату, стране не хватит аппаратов ИВЛ, что придется выбирать, кого интубировать и предоставлять эту возможность. Появились совсем уже грустные идеи о вентиляции нескольких пациентов одним аппаратом. Шансы на успех в этой ситуации стремятся к нулю, как я подозреваю.
Недели через две паника при мыслях о нехватке аппаратов ИВЛ сменилась не меньшим ужасом при мыслях об ИВЛ-убийцах. Я уже упоминал доктора, который запустил этот флэшмоб. Ни в коем случае не хочу и не хотел его обидеть. В то время, когда он записал это видео, я был примерно в таком же состоянии. Полнейшая беспомощность, неуверенность, измененная реальность, где все работает не так, как знаешь, дикая усталость, неверие в то, что это действительно происходит.
Сейчас, когда мы закрываем третью реанимацию и возвращаемся к доковидному варианту (может и преждевременно, вчера на дежурстве я принял троих пациентов с ковид-19 и разными степенями дыхательной недостаточности), можно немного обсудить, что же мы все-таки поняли. Ну и попытаться разобрать, что же этот вирус делает с дыханием, как физиологическим процессом - и нужно ли нам все-таки ИВЛ.
После первого видео об ужасах ИВЛ появлялось много других видео и лекций о том, что ИВЛ не помогает пациентам. Первые несколько дней после воззвания доктора Кайла-Сиделла я находился в полном недоумении. О чем он говорит? Какая горная болезнь (этого я правда до сих пор не понимаю)? Какой такой не ОРДС. Эта штука ходит по-утиному, крякает и несет яйца, из которых рождаются утята. Какого черта мы называем это маврикийским дронтом?
ОРДС распознавать я умею довольно давно, критерии описаны, пациентов с этим я видал множество. Ничего уж очень необычного в вентиляции я тоже не заметил. Разве что уровень насыщения кислородом был ниже, а настройки давлений вдоха и выдоха периодически требовались выше, чем я ожидал.
И вдруг в этом утином потоке появились первые дронты, эти прекрасные довольные жизнью пациенты с насыщением крови кислородом 70-75 процентов. Когда они не двигались, они отлично себя чувствовали и не задыхались. При надевании на них кислородной маски или высокопоточной канюли и перевороте их на пузо двузначная цифра насыщения кислородом на мониторе начиналась с девятки, а иногда и заканчивалась второй, что не могло не радовать старого приверженца кабалистических учений. Подозреваю, что в отличие от нас, заваленных стадами уток, доктору Кайлу-Сиделлу попалось семейство дронтов.
В целом, перевод на ИВЛ не пациента, а неприятной реаниматологу цифры случается нередко. И действительно на ИВЛ дронты ведут себя совершенно не так. Комплаентность их легких достойна, а вот уровень понижения кислорода поразителен и процесс их вентилирования может озадачить.
Все это отлично описал доктор Гаттинони. Его статья [ссылка-1] о Эл (дронты) и Эйч (утки) дыхательных недостаточностях несколько раз попадалась мне в комментариях к моим же постам. Доктор Гаттинони очень заслужен. Не знаю его индекс Хирша, но он пишет именно о сложных вещах, физиологии и механике пациентов с острым респираторным дистрессом и к его мнению несомненно стоит прислушаться. Тем более, что именно это мы и видим.
Неожиданно оспорить Гаттинони взялась бостонская группа, которая опубликовала свои наблюдения, заявляя, что не видят они никаких двух типов дыхательной недостаточности, обычный ОРДС и крякает. Но резонный ответ на это небольшое исследование из одного лечебного центра был дан в первом же комментарии при обсуждении этой статьи. Увидев пятьдесят белых лебедей, индивидуум не может делать вывод о невозможности существования черных. Вероятно, эту ошибку делали многие в эти диковатые два месяца. И доктор К-С (не могу я больше это писать целиком), и бостонские ребята, и я.
Напоследок немного об умерших на ИВЛ. Первая статья с такой сводкой была в NEJM и цифра там была 14 процентов. Очень уважаемый университетский госпиталь, в котором с удовольствием родился мой ребенок. Но 14 процентов смертность на ИВЛ ниже, чем вообще смертность в любой реанимации вне всякой эпидемии и с переизбытком ресурсов. Как это так?
И буквально через неделю вышла другая статья в JAMA, где тот же самый показатель был 88 процентов. И это было на основании данных самой большой и очень уважаемой системы нью-йоркских госпиталей. К счастью, и безумный успех, и невероятный провал объяснялись особенностями подсчета и выборки пациентов. Реальных цифр мы до сих пор не знаем, подозреваю, они будут в пределах ожидаемой ОРДС смертности 30-60% в зависимости от когорты. Несомненно, с такими вероятностями есть смысл рисковать.
Я читаю лекцию по ОРДС несчастным, которым приходится меня слушать, несколько раз в год. В конце я всегда цитирую одно исследование из Канады. Там просто посмотрели и проанализировали информацию о переживших весь этот кошмар. И тут оказывается, что функция легких у них возвращается. Да, у них появляются какие-то соматические и психологические проблемы, но большинство этих пациентов продолжает ходить, дышать, не пользуясь кислородным баллоном, надоедать врачам и психологам своими жалобами, принимать участие в опросах и вообще всячески участвовать в жизни".
"У Проценко в Коммунарке официальная цифра по летальным на ИВЛ следующая - около 86% отлетают к Господу, остальные - домой. Сколько из них и по какой причине скончались сложно сказать", - комментируют пост в соцсетях.
"Это те, у кого есть исход. Большинство на ивл или в больнице пока. Тоже самое публиковали в джаме. 88% тогда превратились в 25%" - отвечает доктор Пинелис.
