Многочисленные осмотры грудных детей в течение последних 10 лет показали серьезную заинтересованность родителей и специалистов педиатрического профиля феноменом, который образно называют «ходьба на носочках», «симптом балерины», «цыпочки» или эквинусная установка стоп.
Природа данного состояния весьма разнообразна. В первую очередь имеет место выраженная или умеренная мышечная дистония с гипертонусом мышц-сгибателей стопы и голени. Обычно дистония бывает двухстороннего характера при так называемой пирамидной недостаточности у новорожденных и детей первого года жизни, а в некоторых случая и старше 2-3 летнего возраста. Дело в том, что при пере - и антенатальных ишемических и механических травмах шейного отдела спинного мозга новорожденных возникает стойкое нарушение кровообращения шейного утолщения и ствола головного мозга, в результате чего формируется грубое изменение мышечного тонуса сгибателей в верхних и нижних конечностях в зависимости от глубины поражения. При вовлечении верхних конечностей имеем скованность в руках до спастичености в виде легкого верхнего парапареза. А если ишемия более распространенная, то и в ногах отмечается не мене значительная спастика. При постановке грудного ребенка на ножки он стойко опирается на дистальные отделы стопы, т.е. на носочки.
У новорожденных детей с их флексорным мышечным гипертонусом - это положение вполне закономерно, и до полутора-двух месяцев не вызывает серьезных переживаний. Поэтому ажиотаж среди многих родителей и коллег по поводу «ходьбы» на носочках новорожденных и грудников первых месяцев жизни не имеет под собой серьезных оснований.
Другое дело - дети постарше, когда положение «стоя» для них уже вполне физиологическое по возрасту. Здесь кроме «косметического» или рефлекторного эффекта опоры на пальчики очень важно определить действительную мышечную дистонию, характерную для пирамидной недостаточности или спастического пареза в нижних конечностях. В этих случаях можно наблюдать высокие сухожильные рефлексы, сохраняющийся старше 2-3 месяцев рефлекс Бабинского, оживление сухожильных рефлексов с верхних конечностей, задержка редуцирования других рефлексов новорожденных (Моро, автоматической походки, автоматического ползания и др.).
Что касается мышечного тонуса, то вполне показателен своеобразный тест, когда грудного ребенка в спокойном состоянии кладем на живот, полусгибаем голень в коленном суставе и глубоко пальпируем икроножные мышцы и сравнительно исследуем тонус ягодичных мышц. У детей с нормальным мышечным тонусом в таком положении, когда не работают ни та и другая напряжение мышц приблизительно одинаково. У детей же с пирамидной недостаточностью (в более грубой форме - парапарезом нижних конечностей или спастической диплегией) заметна ощутимая разница: икроножные мышцы в покое напряжены, иногда «как каменные», а ягодицы в состоянии нормального мышечного тонуса или – гипотонии. При подобном патологическом гипертонусе сгибателей нижних конечностей ощутимое напряжение отмечается еще и в другом мощном образовании - прямых мышцах бедра. В этом случае кроме эквинуса стоп мы можем наблюдать чрезмерное сгибание ног в тазобедренных суставах с приведением их к животу, так что нам с трудом удается выпрямить ноги у ребенка, лежащего на спине.
Подобная мышечная дистония вызывает уже функциональные расстройства, которые в детской неврологии принято назвать «синдром двигательных нарушений – СДН». Ребенок отстает в формировании установочных рефлексов и двигательных навыков: переворачиваться, ползать, ходить на четвереньках, садиться и сидеть, а уж тем более вставать и ходить, поскольку избыточный мышечный тонус сгибателей нижних конечностей не позволяет свободно и целенаправленно двигать конечностями. Нарушаются и проприоцептивные взаимодействия коркового характера.
(Продолжение следует: в следубщем сообщении.)
Статья дня
